Doel: Terugbetaling van de medische kosten die gerelateerd zijn aan een (de) letsel(s) waarvoor de I.V.T. een totaal vergoedingspensioen heeft van minimum 10%.
| Praktische leidraad inzake de tenlasteneming door Defensie van medische en farmaceutische kosten ten behoeve van de Militaire Invaliden Vredestijd (IVT) die niet meer in actieve dienst zijn. Versie 15 juli 2016 |
| Refertes: 1. Wet van 08 juli 1970 tot instelling van nieuwe voordelen ten behoeve van de slachtoffers van de militaire plicht of van een daarmede gelijkgestelde plicht (en zijn errata). 2. Koninklijk besluit van 31 juli 2003 betreffende de kosteloosheid van de gezondheidszorgen voor het personeel tewerkgesteld in het Ministerie van Landsverdediging. |
1. Algemene principes: Wie heeft recht op kosteloze verzorging en onder welke voorwaarden ?
a. Wettelijk kader
(1) Bij toepassing van Art 62 van Ref 1 neemt Defensie sommige kosten van de verzorging van de IVT ten laste.
(2) Onder bepaalde voorwaarden komt Defensie financieel tussen voor zorgen die buiten de verzorgingsketen van de militaire medische component verstrekt worden. Deze voorwaarden worden beschreven in Art 4 van Ref 2. Een geldelijke tussenkomst is beperkt tot de zorgen waarvoor een voorafgaande toestemming werd gegeven door de overheid aangeduid door de directeur-generaal budget en financiën. Deze overheid is de chef van de Sectie Medische Tarifering van Defensie (BFA-M). Voorliggende nota is de praktische vertaling van deze toestemming.
(3) Het niet naleven van onderstaande regels zal altijd een weigering van (terug)betaling van (een gedeelte van) de medische kosten tot gevolg hebben.
b. Concreet betekent dit voor de IVT dat:
(1) de kosteloze verzorging alleen geldt voor de medische verstrekkingen, noodzakelijk voor de erkende aandoening(en), met uitsluiting van elke andere ziekte. Zo is er bijvoorbeeld geen terugbetaling mogelijk van een geneesmiddel voor een zenuwaandoening indien de invaliditeit werd toegekend als gevolg van een beenbreuk.
De Adviserend Geneesheer van BFA-M (MEDAD) oordeelt over de noodzakelijkheid, zoals vermeld in Par 1. b. (1) hierboven. Daartoe kan de MEDAD steeds een medisch verslag opvragen. Het niet overmaken aan de MEDAD van het gevraagde verslag zal steeds de weigering van de terugbetaling van de kosten met zich meebrengen.
(2) de echtgenote, kinderen en andere familieleden geen rechthebbenden zijn en bijgevolg geen recht hebben op kosteloze verzorging.
(3) De geconventioneerde medische kosten* dienen altijd eerst voor tussenkomst aan de mutualiteit te worden voorgelegd. Niet in alle gevallen worden alle kosten terugbetaald door BFA-M. Honoraria-overschrijdingen en supplementen worden nooit terugbetaald.
(4) de slachtoffers van een ongeval, gebeurd tijdens en door het feit van de dienst, die momenteel geen vergoedingspensioen ontvangen – dit wil zeggen aan wie een invaliditeitspercentage werd toegekend lager dan 10%, in wiens dossier nog geen beslissing werd genomen door de Commissie Vergoedingspensioenen of die geen aanvraag daartoe hebben ingediend – geen recht hebben op een financiële tussenkomst door BFA-M voor medische zorgen.
(5) BFA-M komt enkel tussen voor geneeskundige verstrekkingen en nooit voor verplaatsingskosten.
| * Geconventioneerde medische kosten zijn medische kosten waaraan een officieel nomenclatuurnummer werd toegekend en waarvoor een officieel tarief werd bepaald, opgesplitst in een deel ziekte- en invaliditeitsverzekering (ZIV) en een deel remgeld. De mutualiteit komt financieel tussen ten belope van het ZIV-deel. |
2. Consultaties eerstelijnsgeneeskunde (huisarts, tandarts, kinesist)
a. Consultatie bij de huisarts
– De IVT heeft de vrije keuze van huisarts.
– Enkel consultaties, noodzakelijk voor de erkende kwalen, worden terugbetaald (Zie Par 1. b. (1) hierboven).
– Enkel het remgeld van het officiële tarief wordt terugbetaald. Honoraria-overschrijdingen en supplementen blijven altijd ten laste van de IVT (Zie Par 1. b. (3) hierboven).
– De meerkost van een huisbezoek wordt enkel ten laste genomen indien de IVT zich niet kon verplaatsen om medische redenen, te wijten aan zijn erkende invaliditeit. Daartoe zal steeds een medische motivatie, opgesteld door de behandelende huisarts, moeten worden voorgelegd aan de MEDAD. Bij het niet voorleggen van een dergelijke motivatie of indien de MEDAD oordeelt dat een huisbezoek niet noodzakelijk was, is er geen tussenkomst door BFA-M.
b. Consultatie bij de tandarts
– De IVT heeft de vrije keuze van tandarts.
– Enkel consultaties, noodzakelijk voor de erkende kwalen, worden terugbetaald (Zie Par 1. b. (1) hierboven).
– Enkel het remgeld van het officiële tarief wordt terugbetaald. Honoraria-overschrijdingen en supplementen blijven altijd ten laste van de IVT (Zie Par 1. b. (3) hierboven).
– Voor tandprothesen gelden specifieke regels. Deze regels zijn hernomen in Par 6. e. hieronder.
c. Consultatie bij de kinesist
– De IVT heeft de vrije keuze van kinesist.
– Enkel consultaties, noodzakelijk voor de erkende kwalen, worden terugbetaald (Zie Par 1. b. (1) hierboven).
– Enkel het remgeld van het officiële tarief wordt terugbetaald. Honoraria-overschrijdingen en supplementen blijven altijd ten laste van de IVT (Zie Par 1. b. (3) hierboven).
– De IVT zal bij zijn terugbetalingsaanvraag VERPLICHT altijd een verslag van de kinesist voegen (model in bijlage) bestemd voor de MEDAD. Het ontbreken van dit verslag zal steeds de weigering van de terugbetaling van de kosten met zich meebrengen. Het document in bijlage zal daartoe gebruikt worden.
3. Consultaties tweedelijnsgeneeskunde (geneesheer specialist) – ambulante zorgen
a. Specialiteiten aangeboden in het Militair Hospitaal Koningin Astrid (MHKA)
(1) Algemene regel
De IVT kan enkel genieten van kosteloze geneeskundige verzorging in de specialiteiten hieronder vermeld indien ze worden verstrekt in het MHKA:
– Hyperbare geneeskunde;
– Geestelijke gezondheidszorg;
– Brandwonden;
– Chronische wondzorg;
– Tandprothesen.
Indien de zorgen in deze specialiteiten in de medische burgersector werden verstrekt zal BFA-M financieel NIET tussen komen.
(2) Uitzonderingen
– Afwijkingen op bovenstaande algemene regel kunnen heel uitzonderlijk worden toegestaan door de MEDAD. Daartoe dient voorafgaand een schriftelijke aanvraag aan de MEDAD te worden gericht. De geldigheidsduur van de toegestane afwijking zal steeds door de MEDAD worden vermeld. Regularisaties achteraf zullen altijd worden geweigerd.
– Bij ontoereikende middelen in de hierboven vermelde specialiteiten kan de geneesheer-specialist van het MHKA de IVT ook naar de burgersector doorverwijzen. In dit geval dient daarvan steeds een bewijsstuk bij de terugbetalingsaanvraag te worden gevoegd. Tenzij op dit document uitdrukkelijk een kortere geldigheidstermijn wordt vermeld, is het bewijsstuk 1 kalenderjaar geldig.
– Bij medische urgentie, met betrekking tot de erkende aandoening in deze specialiteiten, kan ook een beroep worden gedaan op de medische burgersector. Daartoe zal steeds een medische motivatie betreffende de medische dringendheid, opgesteld door de behandelende geneesheer-specialist, moeten worden voorgelegd aan de MEDAD. Bij het niet voorleggen van een dergelijke motivatie of indien de MEDAD oordeelt dat er geen sprake was van medische urgentie zal de terugbetalingvan de kosten steeds worden geweigerd.
(3) Voor locomotorische aandoeningen (orthopedie, fysiotherapie, reumatologie) heeft de IVT de vrije keuze:
– Indien de consultaties in militair medisch milieu geschieden zijn ze gratis.
– Een consultatie orthopedie in militair milieu is mogelijk in het MHKA, in de Medisch Regionale Centra (MRC) van Leopoldsburg en Zeebrugge (enkel voor een voorschrift voor steunzolen en braces) en in het MRC van Marche-en-Famenne.
– Indien de zorgen in de medische burgersector worden verstrekt, neemt BFA-M de noodzakelijke kosten ten laste, na tussenkomst door de mutualiteit. Enkel het remgeld van het officiële tarief wordt terugbetaald. Honoraria-overschrijdingen en supplementen blijven altijd ten laste van de IVT (Zie Par 1. b. (3) hierboven).
b. Specialiteiten die niet meer worden aangeboden in het MHKA
– De IVT heeft de vrije keuze van geneesheer-specialist.
– Enkel consultaties, noodzakelijk voor de erkende kwalen, worden terugbetaald (Zie Par 1. b.(1) hierboven).
– Enkel het remgeld van het officiële tarief wordt terugbetaald. Honoraria-overschrijdingen en supplementen blijven altijd ten laste van de IVT (Zie Par 1. b. (3) hierboven).
4. Hospitalisatie
– De regels, beschreven in de paragraaf 3. hierboven zijn integraal van toepassing op hospitalisaties.
– Er zal door de IVT steeds een medisch verslag dat aan de basis ligt van de hospitalisatie worden overgemaakt aan de MEDAD. Het ontbreken van dit verslag zal de weigering van de terugbetaling van de kosten met zich meebrengen.
– Terugbetalingen door BFA-M zijn slechts mogelijk indien de originele ziekenhuisfactuur aan de terugbetalingsaanvraag werd gevoegd.
5. Geneesmiddelen
– Een IVT kan zijn geneesmiddelen steeds afhalen in een apotheek naar keuze.
– Enkel geneesmiddelen, noodzakelijk voor de erkende kwalen, worden terugbetaald (Zie Par 1. b. (1) hierboven).
– De geneesmiddelen moeten door de IVT eerst zelf worden betaald in de burgerapotheek. Hij/zij dient er het formulier model BVAC (Bijkomende Verzekering – Assurance Complémentaire) te vragen, bestemd voor de terugbetaling. Dit document wordt gratis afgeleverd door de apotheker.
– Om de terugbetaling van de apothekerskosten te verkrijgen stuurt de IVT het origineel formulier BVAC naar BFA-M in bijlage aan zijn/haar terugbetalingsaanvraag.
– De IVT mag nooit gebruik maken van dubbel gele geneesmiddelenvoorschriften. Deze voorschriften mogen enkel door actieve personeelsleden worden gebruikt.